Меня зовут Шэрон Сазерленд, и сегодня я хочу поговорить с вами о наиболее частых позах, которые принимают пациенты в положении сидя. И начать я решила с темы сползания.

Коротко про мое образование. Я физический терапевт и у меня имеется лицензия CORU, я занимаюсь круглосуточным постуральным уходом с 1998 года. Я работала с самых различных областях во всем мире, но в основном занималась клинической оценкой и назначениями пациентам всех возрастов и с любыми диагнозами, создавали и управляли правительственными программами и процедурами, занималась созданием и разработкой продуктов, проводила обучающие занятия и консультировала по всему миру.

Мы независимые физические терапевты, занимаемся частной практикой и консультируем самых разных лиц и организации по всему миру. Мы не зарабатываем на рецептах или продаже техника посадки. Наша деятельность подкреплена клиническим опытом. Изображения, которые мы используем в наших презентациях, мы используем с разрешения их владельцев. Я работаю совместно с Дженнифер Макки, физическим терапевтом.

Моя страсть в этой области является результатом 30 лет работы с области постурального ухода, особенно это касается последних 10 лет. Через меня прошли более тысячи детей и взрослых. Примерно у 90% пациентов в их старой системе посадки были ограничения подвижности конечностей, и они испытывали неудобство.

Я считаю, что это очень большая проблема. Я считаю своей миссией заставить врачей и поставщиков оборудования использовать результаты клинической оценки своих пациентов для оптимизации параметров оборудования и решений относительно постурального ухода. Это моя миссия, я делаю это каждый день и очень люблю.

Меня попросили рассказать об основных характеристиках поз пациентов, и я решила начать со сползания. Так в чем же состоят причины сползания и как нам настраивать наше оборудования, создавать устойчивые решения и добиться желаемых критериев эффективности? В этом и состоит цель данного модуля.

В идеальном мире сидеть было бы очень просто. С детства нам всем говорят сидеть аккуратно, правильно и ровно. Что это значит? Что это значит в рамках круглосуточного постурального ухода? Тем не менее, живем мы в реальном, а не идеальном мире.

По результатам 12-недельного исследования, в рамках которого создавалось правильное положения для сна, с участием взрослых пациентов наблюдались такие изменения, как увеличение средней массы тела, что очень хорошо для пациентов данной популяции; улучшение качества и продолжительности сна; снижение интенсивности боли и частоты использования анестетиков; снижение оценок по шкале Ватерлоу и по шкале оценки удушья; улучшение позы и налаживание бытовой жизни. Это исследование 2020 года, и я советую вам его прочитать, поскольку там очень интересный обзор литературы во введении.

Для тех из вас, кто не знаком с Международной классификацией функциональности я хотела бы обозначать эту систему во всех презентациях. Это очень важный инструмент, необходимый для понимания нашего прогресса, того, как мы взаимодействуем с пациентом. Мы используем эту систему для создания наиболее надежных и стабильных решений для каждого человека, который к нам обращается. Международная классификация функционирования является важным инструментом для понимания и решения проблем инвалидности. МКФ определяет функционирование как «динамическое взаимодействие между состоянием здоровья, средовыми и личностными факторами». МКФ основывается на биопсихологической модели и является ключевым компонентом обеспечения пациентов инвалидными колясками.

На рисунке — схема МКФ, где здоровье/заболевание сверху, телесные функции с структура, активность и участие по середине, и средовые и личностные факторы снизу. Я хочу отметить, что разница между сидением и лежанием с точки зрения МКФ в том, что в положении сидя нужно обеспечивать функциональность пациента, что не совсем применимо в положении лежа.

В течение дня пациенту надо перемещаться в/из кресла, ездить, помещать школу или работу, принимать участие в общественной и обычной рядовой жизни. В положении сидя доступ к упомянутой деятельности почти никак не влияет на структуру тела и его функции, в то время как в положении лежа пациент находится в неподвижном состоянии и не может работать, в том числе по дому. В положении лежа можно сосредоточиться на состоянии и здоровье тела пациента и не думать целый день о том, как перемещаться туда-сюда, как поддерживать голову для адекватного поля зрения для работы и так далее.

Нельзя забывать про силу притяжения, которая очень сильно мешает сидеть очень многим людям, потому что у тела есть естественная тенденция адаптироваться к силе притяжения таким образом, чтобы центр тяжести был спереди.

На первом снимке мы видим, как формируется кифоз под действием силы притяжения. Нашей основной опорой во время сидения является таз, и когда центр тяжести находится кпереди от таза его начинает тянуть вперед, что и способствует развитию кифоза, будет все труднее поддерживать шею, что негативно отразится на функции верхних конечностей. У нас нет этой проблемы в положении лежа, и мы не боремся против силы притяжения лежа.

Структурные ограничения одинаковы независимо от того, лежим мы или сидим, и они не меняются. Очень важно отличать структурные и компенсаторные отклонения. На фотографии видно выраженный наклон таза вперед и лордоз, мы можем пропальпировать его позвоночник через переднюю брюшную стенку. Это красный флаг, потому что в таком положении пациент всегда испытывает дискомфорт и боль.

Ему очень тяжело сидеть в таком виде. Структурные изменения его позвоночника не изменятся в каком бы положении он ни был. Компенсаторные изменения позы возникают при неправильном расположении тела. У данного пациента имеется ограничение в сгибании бедра, и если посадить его в инвалидную коляску, его сколиоз ухудшается, наряду с ротацией. Как мы уже говорили ранее, ограничения в сгибании бедра создают компенсаторные искривления позвоночника. У нас есть возможность в положении лежа скорректировать эти отклонения выправиться под действием силы притяжения.

Вот хороший пример корреляции между положением лежа и сидя. На фотографии — девочка из Нидерландов, которая спит в позе на левом боку, нога сверху, левое плечо опущено. До того, как мы увидели, как она сидит, мы могли бы подумать, что у неё небольшое ограничение сгибания левого бедра и укорочение туловища справа, однако на фотографии справа мы видим, что у неё и ограничения сгибания, и отведения, и приведения, и укорочение торса. Мы видим очень сильную схожесть положения сидя и лежа. Как изменить положение, в котором она лежит так, чтобы изменения отразились и на том, как она сидит? Сколько изменений должно произойти?

Это Люси, она из Великобритании, и её пример мы часто используем её случай, потому что она провела с нами очень много времени. На фотографии слева мы видим предпочтительное положение лежа для сна — на левом боку, правое бедро сверху, левое выгнуто. Ей не удалось добиться нейтрального положения, поэтому правая нога была больше приведена к средней линии, и это же мы видим на фотографии справа в положении сидя. Левая нога не может до конца согнуться, поэтому она более выпрямлена. Здесь мы также видим схожесть положений лежа и сидя.

У Люси развились выраженной сколиоз, тазовой перекос и ротация потому, что инвалидная коляска не была адаптирована к её структурным изменениям. После реконфигурации инвалидной коляски её сколиоз разрешился, она может сидеть без поддержки спины, и функциональность её верхних конечностей и туловища улучшилась

На фотографии мы видим пример ног в положении «дуновение ветра». Многие из нас знакомы с этим термином и тем, как он выглядит. На этой картинке слева изображены ноги по типу «дуновение ветра». Я хочу напомнить, что это состояние не связано с ротацией таза или сколиозом и затрагивает непосредственно тазобедренный сустав. На фотографии левая нога находится в состоянии отведения и ротации наружу, а правая в состоянии приведения и ротации внутрь.

В инвалидной коляске часто невозможно отвести обе ноги в одну сторону, поэтому если вы просто сдвинете ноги к средней линии, сохраняя при этом упомянутые ротацию и отведение с приведением, то вы получите тазовую ротацию и компенсаторный сколиоз. На фото справа видно ротацию таза и сколиоз из-за того, что плечи остаются в неизменном положении.

То же самое происходит в ночное время если мы «корректируем» ноги в состоянии «дуновение ветра». На фотографии слева мы видим Life Box, о которой мы немного говорили в этой презентации, — это соотношение между нижними ребрами и передней верхней подвздошной остью. Вы можете нащупать подвздошную ость у себя сами. В положении сидя с прямой спиной ваша Life Box похожа на симметричный прямоугольник. При «дуновении ветра» можно сохранить нормальную форму Life Box, если сдвинуть ноги в одну сторону.

Если мы расположим колени более симметрично и близко к средней линии, то форма Life Box изменится, разовьется тазовая ротация и компенсаторный сколиоз. Для нас Life Box всегда является приоритетом и нам нужно быть уверенными в том, что расстояние от ребер до подвздошной ости с обеих сторон одинаковое. В брюшной полости много важных органов, которые надо защитить. И поэтому вместо того, чтобы поднимать колени, мы должны оставить ноги в положении «дуновение ветра», чтобы избежать развития сколиоза и тазовой ротации. Примерно через 6-12 месяцев ноги сами начнут двигаться к более симметричному положению.

На этой картинке вы видите анатомию грудной клетки. Ребра прикрепляются к позвоночнику и защищают все важные внутренние органы дыхания, сердечно-сосудистой системы, лимфатической, пищеварительной и так далее. Ребра соединяются с грудиной спереди посредством хряща, который не такой крепкий, как кость, в связи с чем существует значительная вероятность изменения формы грудной клетки со временем в зависимости от положения пациента.

Многие из нас видели пациентов с деформациями грудной клетки или находящихся в такой позе, когда нижние ребра касаются подвздошных остей таза, или даже выходят за них.

Давайте поговорим про деформации грудной клетки. Я хочу начать с определения грудинно-спинной линии — это проекционная линия между грудиной и позвоночником. Эта линия горизонтальная или вертикальная при симметричном сдавлении грудной клетки. Линия не строго горизонтальная или вертикальная при вращении и последующем искривлении. Ротация бывает как по часовой стрелке, так и против часовой стрелки. На этой картинке вы видите силы, действующие в направлении против часовой стрелки (показано стрелкой). Если грудина отклоняется влево, то формируется ротация против часовой стрелки, и наоборот.

Соотношение глубины и ширины грудной клетки рассчитывается путем деления глубины груди в области от мечевидного отростка до поверхности, на которой лежит пациент, на ширину грудной клетки между самыми латеральными её точками. Нормальное соотношение составляет 0,65-0,8. Отклонение от этих значений указывает на уплощение грудной клетки.

Соотношение левой и правой стороны рассчитывается путем деления расстояния от мечевидного отростка до самой латеральной точки грудной клетки права и слева. Значение <1 указывает на ротацию против часовой стрелки, а если значение >1, то имеет место ротация по часовой стрелке.

Мы видим рентген пациента, сделанный в 2019 году в рамках исследования взаимосвязи между деформацией грудной клетки и переносимостью физических упражнений у 60 пациентов с врожденным сколиозом.

Линия A — это расстояние от первого до двенадцатого позвонка в грудном отделе, линия B и C — это высота грудной клетки справа и слева, от верхушки до купола диафрагмы. Линия D — это поперечный диаметр.

На втором снимке мы видим переднезадний диаметр сбоку, т.е. расстояние от задней стенки грудины до позвоночника. У данного пациента очень небольшая высота и ширина грудной клетки, но при этом большая глубина. Мы имеем дело с низкой форсированной жизненной ёмкостью легких и общим снижением объема легких по результатам спирографии. У пациента также снижена частота дыхания.

Таким образом, мы видим, что при деформации грудной клетки развиваются существенные отклонения в дыхательной функции.

Эти снимки из того же исследования. Мы видим очень тяжелый случай кифосколиоза, у пациента очень маленькая высота грудной клетки и искривление позвоночника увеличивает её глубину. На верхних снимках мы видим очень малое соотношение высоты и глубины грудной клетки. На нижних снимках соотношение высоты и глубины также сильно отличается от средних значений. Такие параметры коррелируют с низкой сатурацией.

Я хочу отметить, что эти снимки были сделаны в положении стоя. Это важно учитывать в том смысле, что наша популяция пациентов характеризуется преимущественно сидячим положением и наличием нарушений подвижности нижних конечностей.

Из исследований и практики мы знаем, что у многих пациентов в инвалидной коляске естественно есть подобные отклонения, в связи с чем нам нужно понять, как они отражаются на форме позвоночника в состоянии лежа и сидя, и в каком положении лучше проводить визуализирующие исследования для отслеживания прогрессирования процесса.

Нашей пациентке Люси удалось добиться такого положения сидя, чтобы компенсировать её сколиоз, однако в её нынешней инвалидной коляске у неё развивался выраженный сколиоз из-за тазовой ротации и перекоса. Сейчас мы знаем как форма грудной клетки при сколиозе влияет на функции дыхания и сатурацию, и поэтому у Люси упомянутые функции будут угнетены в текущем её положении в инвалидной коляске.

Давайте рассмотрим, как меняется форма грудной клетки сидя и лежа. В положении лежа возникает симметричная компрессия и низкое соотношение глубины к высоте, т.е. ширина больше глубины, грудинно-спинная линия укорачивается. Кроме того, формируется устойчивость к ротации и т.н. ямка на дне передней поверхности ребер и грудины.
Это может отразиться на дыхательной функции из-за отклонения от нормального соотношения глубины и ширины грудной клетки. Латеральная поддержка для грудной клетки необходима для того, чтобы предотвратить слишком сильное уплощение. В положении на спине без поддержи также существует риск развития дисплазии тазобедренного сустава.

При несимметричном лежании на спине часто формируется ротация грудной клетки в ту же сторону, в которую отклоняются колени. Развивается деформация бедер в соответствии с направлением дислокации и сколиоз из-за ротации грудной клетки. Возникает риск соприкосновения нижних ребер с подвздошными остями таза. Искажается форма грудной клетки — одна сторона удлиняется, а другая уплощается. Такие же изменения видны при сидении — ротация торса и деформация ребер с задней стороны.

Здесь мы видим примеры моделированные фотографии. На данной фотографии грудная клетка симметрична, но со временем из-за отклонения ног в одну сторону развивается асимметрия. Также важно учитывать положение верхних конечностей. Некоторые люди кладут руки на грудь, другие кладут их на одеяло. Грудная клетка очень эластична и при длительном сохранении рук в каком-то одном положении сама грудная клетка может деформироваться от давления. На самой правой фотографии мы видим симметричное положение на спине, без ротации, но в таком положении тем не менее развивается уплощение грудной клетки. Симметрия не равнозначна оптимальности.

В положении на животе также можно лежать симметрично и не симметрично. В симметричном положении также будет уплощение грудной клетки, повышен риск дислокации тазобедренного сустава, будет передний тазовый наклон, голова будет повернута в одну сторону. При лежании на животе надо всегда помнить о положении головы и пальцев ног. Руки и ноги тоже находятся в характерном положении, что отражается на пищеварительной и дыхательной функции. Позвоночник очень тяжелый и когда мы лежим на животе этот вес давит внутренние органы. Кроме того, личный уход также усложняется из-за ротации и приведения бедер.

При ассиметричном положении на животе развивается лордоз. Голова повернута в сторону ротации грудной клетки. Мы также видим малое соотношение глубины и ширины, как и в положении на спине. Имеется вращение, соотношений левой и правой стороны отклоняется от единицы. Развивается передний тазовый наклон, связанный с лордозом. Характерное смещение бедер в направлении дислокации грудной клетки. Возможно изменение функции органов пищеварения и дыхания. Характерное положение рук и повышенный риск соприкосновения нижних ребер и подвздошных остей.

На фотографии вы видите примеры симметричного положения на животе. При асимметрии будет иметь место вращение, как на снимке справа.

И последнее — положение на боку. Возможно расположение пациента в симметричном положении на боку, но это не всегда удобно ввиду оказываемого давления на плечо и бедро, что может быть крайне неудобно. Тем не менее, в рамках программ постурального ухода пациенты зачастую сами, лежа на спине, пытаются создать симметричное положение. Надо помнить, что симметрия не всегда означает полезность. Соотношение глубины и ширины часто бывает очень большим, грудинно-спинная линия удлиняется, развивается небольшой кифоз, сужается плечевой пояс, также ребра уплощаются в области контакта с руками.

На фотографии мы видим длинную грудинно-спинную линию из-за высокого соотношения глубины и ширины грудной клетки.

Гораздо чаще мы видим случаи асимметричного лежания на боку, чем симметричного. Соотношение левой и правой стороны грудной клетки отклоняется от единицы, патологическое изменение положения бедер в направлении смещения, сколиоз развивается в направлении перекоса туловища. Имеет место возможное изменение физиологической функции пищеварительной и дыхательной систем и повышение риска соприкосновения нижних ребер с подвздошным гребнем. Таким образом, мы видим изменения, аналогичные таковым в положениях, для которых также характерна ротация.

На этих фотографиях мы видим примеры положений на боку. Нижнее плечо характерно лежит под весом туловища или позади спины. Верхняя нога лежит либо прямо, либо откинута назад. На картинках справа видно, как отведение нижнего плеча назад способствует выпячиванию лопатки. Мы хорошо видим ротацию позвоночника и таза. Если ваш пациент лежит в таком положении каждую ночь, то скорее всего вы уже можете представить в каком положении такой пациент сидит.

В рамках проекта Мэнсфилд членами семьи пациентов детского возраста выдавали опросники, в которых был такой вопрос — «Когда ваш ребенок спал всю ночь в обычном положении, без поддержки, то находился ли утром он или она в "типичном" положении?» На слайде вы видите все ответы, которые дали родители. Мы не будем останавливаться на каждом, вы их получите позже, но в целом ответы очень разнообразные — на спине, ноги в позе лягушки и приведены к груди, свернулась на левом боку, лежит на животе, слегка свернувшись влево, на спине, ноги повернуты влево, в форме банана, на спине, ноги завалены направо, спина искривлена вправо. Такие описания очень характерны для тех, что мы уже рассмотрели ранее. Нетрудно себе представить, как такие пациенты будут сидеть и как лучше организовать поддержку так, чтобы снизить негативное влияние от упомянутых положений в ночное время.

Мы можем ставить цели и задавать критерии эффективности по-разному. Конечная цель — это сохранить правильную форму тела и повысить функциональность. В чем состоят критерии эффективности? В повышении симметричности тела с акцентом на ребрах, тазе и позвоночнике, и мы используем объективные критерии оценки.

Я не буду останавливаться слишком подробно на Индексах симметрии тела Голдсмита. Это очень полезный инструмент для оценки симметрии тела. Существует специальный инструмент для проведения измерений и принципы его работы очень просты и будут очень полезны в клинической практике. Эта методика необходима для ранней диагностики признаков развития асимметрии и её прогрессирования. Полученные результаты можно использовать при планировании мероприятий по уходу.

Данная методика подразумевает участие трех человек, что в некоторых условиях может быть неудобно.

Кроме того, нужны специальные инструменты, показанные на этом слайде. Это очень простая система и её легко использовать, но требуется три человека и специальная инструкция с разделами, куда нужно записывать результаты. Далее вы можете использовать полученную информацию при планировании мероприятий по постуральному уходу. Процедуру можно проводить повторно через каждые 3-6-12 месяцев чтобы отслеживать изменения в симметрии тела.

На этом слайде вы видите процесс измерения. Мы измеряем соотношение глубины и ширины, соотношение левой и правой сторон, амплитуду движения бедер относительно таза и позвоночника. В этой методике много элементов и она очень подробная. Важно отметить, что эти измерения очень отличаются от измерений в положении сидя, однако оба аспекта одинаково важны в планировании постурального ухода.

На фотографии вы видите, как мы используем эту методику с участием нашей пациентки Люси, в частности измеряем соотношение левой и правой сторон грудной клетки. Из трех участников процесса один вполне может быть членом семьи или ухаживающим.

Результаты необходимы для составления плана постурального ухода и правильного применения приспособлений для сна. Мы проводим повторные измерения регулярно и в заранее определенное время для отслеживания изменений формы тела, а также соотносим полученные результаты и изменения с положением сидя.

К преимуществам симметричного положения на спине относятся:

• Возможность расположить голову по центру
• Плечевой пояс в симметричном и нейтральном положении
• Руки и ноги можно привести в функциональное положение
• Масса спины находится на поддерживающей поверхности
• Мягкая и более уязвимая часть груди смотрит кверху и её можно обезопасить
• Возможность расположить таз по уровню
• Брюшная полость симметрична
• Бедра можно расположить в безопасном приведенном положении
• Ноги могут выпрямится в коленном суставе под действием силы притяжения
• Ступни могут находиться в нейтральном положении с поддержкой

Нам крайне важно сосредоточиться на состоянии ребер, позвоночника и таза, и поддерживать ноги в таком положении, чтобы Life Box и взаимное расположение грудины и позвоночника были в правильном соотношении.

Нам нужно максимизировать площадь контакта, чтобы минимизировать давление. На фотографии видно, как ребенку, у которого нет контакта между поясницей и кроватью, подкладывают под бедра подушку до тех пор, пока будет невозможно просунуть руку под поясницу. Мы добавляем поддержку и снижаем нагрузку на поясницу, добавляем поддержку сбоку и теперь просунуть руку невозможно.

На фотографии вы видите систему Simple Stuff Works. Мы подкладываем поддерживающие элементы один слой за другим, и теперь таз и ребра в оптимальном соотношении. Люси очень удивилась, насколько это удобно, и ей очень нравится это положение.

Это Элайджа, мальчик из Великобритании, который также лежит в системе поддержки для сна. Мы рекомендовали ухаживающим за ним некоторые корректуры для достижения более оптимального соотношения Life Box, т.е. соотношения между ребрами и подвздошным гребнем. С помощью латеральной поддержки нам удалось улучшить его дыхательную функцию.

Начальные стратегии для формирования положения для сна и устойчивого применения этих методов:

• Все участники команды постурального ухода должны быть на своих местах и должны быть обучены техникам расположения пациента для сна; у них должно быть понимание причин для расположения пациента в поддержанной позиции
• Используйте мягкие вещи, например, мягкие игрушки, подушки, валики и одеяла
• Используйте технологии безопасного положения лежа не только в спальне, но и в других безопасных и знакомых помещениях
• И помните — это марафон, а не спринт!